Spacer 20px Startseite Spacer 20px Luftimax Informationen Das Team Termine Anmeldung Kooperationen Pressespiegel Spacer 20px Luftimax Downloads Spacer 20px Luftimax Links Kontakt Impressum Datenschutz

Anmeldung

Verwenden Sie zur Anmeldung Ihres Kindes zur Asthmaschulung bitte das nachfolgende Formular. Bitte füllen Sie möglichst alle Felder aus. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nur im Rahmen der Asthmaschulung verwendet.

Selbstverständlich können Sie das Formular auch als PDF-Datei herunterladen, ausdrucken und ausgefüllt per Post oder Fax an die Arbeitsgemeinschaft Luftimax Bonn e.V. senden. [Download Anmeldeformular]

Datenschutzerklärung

Bitte beachten Sie vor der Nutzung des nachfolgenden Formulars unsere Datenschutzerklärung.

Anmeldeformular

(Kinderarzt-)Praxis:

Ansprechpartner:

Straße/Hausnummer:

Postleitzahl/Ort:

Anmeldung erfolgt durch:

Name, Vorname der Eltern:

Vorname des Kindes:

Geburtsdatum des Kindes:

Postleitzahl/Wohnort:

Straße/Hausnummer:

Telefonnummer:

Fax:

E-Mail-Adresse:

Krankenkasse:

Teilnahme am DMP-Asthma:

ja nein

Die Schulung ist

Bitte um Rückmeldung:

ja nein

Rückmeldung per:

E-Mail Telefon Fax

Zusätzliche Mitteilung:

Bitte geben Sie den Sicherheitscode ein.

Weitere Kontaktmöglichkeiten:

Information und Anmeldung für Bonn und Umgebung sowie Wachtberg und Umgebung:

AG Luftimax e.V.
Ute Brettler
Zentrum für Kinder,Eltern & Jugend
Rathausstraße 25
53343 Wachtberg – Berkum

Tel. 0228 - 338 896 20
Fax 0228 - 338 896 26

E-Mail: E-Mail an Ute Brettler

Information und Anmeldung für Bad Honnef und Umgebung:

AG Luftimax e.V.
Edeltraud Ulbig
Sievenhovenerstr. 4
53604 Bad Honnef

Tel. 02224 - 902364
Fax 02224 - 79611

E-Mail: E-Mail an Edeltraud Ulbig

Datenschutzerklärung

Bitte beachten Sie vor der Kontaktaufnahme unsere Datenschutzerklärung.