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Anmeldung

Verwenden Sie zur Anmeldung Ihres Kindes zur Asthmaschulung bitte das nachfolgende Formular. Bitte füllen Sie möglichst alle Felder aus. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nur im Rahmen der Asthmaschulung verwendet.

Selbstverständlich können Sie das Formular auch als PDF-Datei herunterladen, ausdrucken und ausgefüllt per Post oder Fax an die Arbeitsgemeinschaft Luftimax Bonn e.V. senden. [Download Anmeldeformular]

Datenschutzerklärung

Bitte beachten Sie vor der Nutzung des nachfolgenden Formulars unsere Datenschutzerklärung.

Anmeldeformular

(Kinderarzt-)Praxis:

Ansprechpartner:

Straße/Hausnummer:

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Anmeldung erfolgt durch:

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Vorname des Kindes:

Geburtsdatum des Kindes:

Postleitzahl/Wohnort:

Straße/Hausnummer:

Telefonnummer:

Fax:

E-Mail-Adresse:

Krankenkasse:

Teilnahme am DMP-Asthma:

ja nein

Die Schulung ist

Bitte um Rückmeldung:

ja nein

Rückmeldung per:

E-Mail Telefon Fax

Zusätzliche Mitteilung:

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Weitere Kontaktmöglichkeiten:

Information und Anmeldung für Bonn und Umgebung:

AG Luftimax e.V.
Elke Drewitz
Birkenweg 9
53125 Bonn

Tel. 0160 - 8317284
Fax 0228 - 94772236

E-Mail: E-Mail an Elke Drewitz

Information und Anmeldung für Bad Honnef und Umgebung:

AG Luftimax e.V.
Edeltraud Ulbig
Sievenhovenerstr. 4
53604 Bad Honnef

Tel. 02224 - 902364
Fax 02224 - 79611

E-Mail: E-Mail an Edeltraud Ulbig

Information und Anmeldung für Wachtberg und Umgebung:

AG Luftimax e.V.
Filiz Kilinc
Rathausstr. 25
53343 Wachtberg

Tel. 0228 - 338896-0
Fax 0228 - 33889616

E-Mail: E-Mail an Filiz Kilinc

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